Jean-Claude Guyot et Bruno Hérault (dir.), La santé publique. Un enjeu de politique municipale, 2001

Guyot (Jean-Claude) et Hérault (Bruno), sous la direction de, La santé publique. Un enjeu de politique municipale. Bordeaux, Maison des Sciences de l’Homme d’Aquitaine, 2001, 283 pages.

Cet ouvrage collectif s’inscrit dans le mouvement actuel de retour aux analyses des questions sociales en termes de territorialisation. Il associe approches sociologique et historique en s’appuyant sur des études de cas effectuées, principalement dans diverses localités du sud de la France (Alès, Bordeaux, Nîmes, Pessac) à l’exception d’Ivry, dans la banlieue sud-est de Paris.

Les trois premiers chapitres, sur 10, sont dus aux maîtres d’œuvre, J.-C. Guyot et B. Hérault. Ils définissent les axes de la recherche et le point de vue retenu qui est résolument sociologique. Cependant les apports des politologues et des historiens sont également invoqués. Les auteurs se proposent d’effectuer une sociologie politique des actions sanitaires et sociales en privilégiant l’étude diachronique des stratégies des collectivités locales dans le domaine de la santé. Ils n’ont donc pas cherché à « municipaliser » l’analyse des problèmes sanitaires en cherchant à voir comment des pathologies ou des clientèles se manifestaient sur différents espaces communaux.

Cette orientation tend à souligner la montée en puissance des villes françaises dans la prise en compte des questions de santé comme pour d’autres secteurs d’activité. Cependant une mise en perspective s’avérait nécessaire, la comparaison historique apparaissant comme « le début de la raison sociologique » (p. 38).

Plusieurs développements mettent en évidence le rôle de la commune dans le champ de la santé en rappelant les initiatives municipales prises en matière d’hygiène publique à partir de la seconde moitié du XIXe siècle. Ainsi avant même la loi de 1902 sur la santé publique plusieurs villes avaient créé des bureaux d’hygiène mais progressivement cette action a été supplantée par celle de l’État. Durant la période des « Trente Glorieuses » on peut même évoquer une sorte de déclin de l’intervention municipale en matière de santé publique. Depuis quelques décennies, en liaison avec les transferts de compétences consécutifs au processus de décentralisation, cette situation tend à se modifier et la santé tend à réapparaître dans le débat municipal.

Des études à caractère historique permettent de préciser et de concrétiser cette vision générale de l’évolution des politiques locales de santé. Ainsi, dans le chapitre 4, Stéphane Barry envisage les applications de la loi du 15 février 1902 à Bordeaux. Il décrit en fait toute la genèse du bureau d’hygiène dans la cité girondine. Un Bureau municipal de statistique et d’hygiène est créé en 1891 mais il est remplacé dès l’année suivante par une Division de l’Assistance et de l’Hygiène publiques aux attributions élargies. En quelques années cette structure devient le fer de lance de la municipalité en matière de santé publique. Pourtant la ville se voit dans l’obligation de créer un nouveau Bureau d’hygiène, conformément à la loi de 1902. Il faudra attendre l’année 1924 avant qu’il ne devienne effectif… L’étude évoque également les actions menées contre les logements insalubres ainsi que la mise en place du casier sanitaire, conçu comme un outil de surveillance et de contrôle. Malgré ses limites le texte de 1902 n’en demeure pas moins important et ses prescriptions ont gardé toute leur utilité, parfois jusqu’à nos jours.

Parmi les autres approches historiques du recueil, on retiendra également les développements que J.-C. Guyot consacre à l’institution municipale des centres de santé. Il s’agit en fait d’un historique de l’apparition des dispensaires des collectivités locales. Longtemps les sociétés de secours mutuels semblent avoir joué un rôle déterminant en ce domaine. Elles ont été à l’origine de dispensaires dans les grandes agglomérations, en particulier Bordeaux, Marseille et Lyon. Par exemple, à la fin du XIXe siècle, le docteur Gyoux, président des sociétés de prévoyance de la Gironde, émet le vœu de voir se créer dans la capitale girondine un dispensaire polyvalent comparable à celui qui existe déjà à Nantes pour les ouvriers raffineurs. Selon l’auteur, les dispensaires strictement municipaux qui sont créés à l’époque s’inscrivent à la fois dans une logique d’une médecine d’assistance publique et dans celle nourrie par le mouvement mutualiste privé. Sans doute aurait-il été nécessaire de distinguer les nouveaux dispensaires de la fin du XIXe siècle, généralement plus médicalisés que ceux tenus parfois dès le début du siècle par les sœurs et qui n’étaient le plus souvent que de simples dépôts de médicaments. Il est vrai cependant que le mouvement de création s’est surtout affirmé dans l’entre-deux-guerres, en particulier dans la banlieue rouge de Paris dans des localités conquises par le Parti communiste. Les dispensaires municipaux, contrairement aux centres de santé modernes ouverts à tout public, apparaissent alors comme étant prioritairement réservés aux plus démunis. Mais dès l’entre-deux-guerres se pose la question de la concurrence avec la médecine libérale privée. Les médecins de ville craignent en effet le détournement de clientèle au profit d’une offre socialisée de soins bon marché. En même temps l’intérêt supplémentaire des dispensaires est de permettre une couverture médico-sociale à moindre coût, comparativement aux hôpitaux. D’autre part, c’est le statut social de la clientèle et non l’équipement technique qui génère une image dépréciée du dispensaire. Cette structure de soins est marquée par un processus de professionnalisation de son personnel médical, notamment pour les infirmières et les sages-femmes.

Avec la création de la Sécurité sociale, le devenir des dispensaires et autres centres de santé s’est trouvé lié à l’évolution de la politique conventionnelle. Entre 1945 et 1960 l’absence de convention entre les organismes de protection sociale et le corps médical a permis le développement de centres de santé et une sorte de renouveau de la médecine sociale. On voit alors fleurir de nouvelles structures à Marseille, Ivry, Reims, Corbeil, Bordeaux et dans bien d’autres villes. Cependant cet essor aurait sans doute mérité d’être relativisé du fait de l’essor à la même époque de la médecine curative et de l’affirmation des hôpitaux comme centres de soins. De plus comment articuler cette évolution avec le déclin de l’interventionnisme municipal évoqué plus haut ?

La signature des grandes conventions entre la Sécurité sociale et les syndicats médicaux à partir des années 1960 a paradoxalement nui au développement des « dispensaires », désormais mis sous tutelle. Les Caisses d’Assurance Maladie s’engageront en effet à ne pas favoriser l’extension des centres de santé dans les localités à majorité médicale conventionnée. De cette époque date le point de départ d’un conflit ouvert entre médecins libéraux et médecins salariés des centres de santé. Avec un accès aux soins plus facile dans le cadre de la médecine libérale, la médecine publique perdrait du même coup sa nécessité. Dès lors bon nombre de « dispensaires » ont périclité ou se sont cantonnés dans une activité résiduelle de médecine au rabais réservée à une clientèle de plus en plus marginale.

Aujourd’hui les activités des centres de santé reposent cependant toujours sur les principes fondateurs qui ont légitimé leur développement depuis un siècle. Il s’agit tout d’abord d’assurer l’égalité de tous les citoyens dans l’accès aux soins, notamment par l’usage du « tiers payant ». Le second objectif est d’offrir à tous les patients, dans le cadre d’une médecine sociale modernisée, les prestations techniques et scientifiques de la plus grande qualité. Enfin les centres de santé cherchent à promouvoir une éducation sanitaire tout en contribuant à des actions de santé publique par la prévention et la prise en charge médico-sociale des populations.

Cependant l’évolution du système de protection sociale dans les dernières décennies et la volonté de maîtriser les dépenses de santé ont contribué à aggraver les tensions entre les gestionnaires des centres placés sous l’autorité des municipalités et les acteurs professionnels. De plus, les édiles locaux sont confrontés à l’émergence de thèmes qui semblent davantage prioritaires que l’accès aux soins, en particulier la question de la violence et de l’insécurité en milieu urbain. Dans ces conditions, J.-C. Guyot émet l’idée que l’alternative à de lourds équipements hospitaliers est peut-être à rechercher plutôt du côté de la sauvegarde d’une médecine généraliste de qualité plus que dans le recours à une médecine de « dispensaire ». Cette vision du devenir des « dispensaires » peut paraître quelque peu pessimiste et mériterait d’être discutée dans la mesure où la question des conventionnements médicaux ne semble pas être définitivement réglée. D’autre part, la mise en réseau des centres de santé avec d’autres structures comme l’hôpital ne signifie pas un amoindrissement du rôle des « dispensaires » ou autres Maisons de santé. C’est pourquoi cette structure de soins socialisés réapparaît dans l’actualité de manière récurrente.

L’ouvrage évoque d’autres questions contemporaines qui peuvent d’ailleurs avoir de forts ancrages historiques, telle celle de la santé des exclus dans le cadre des politiques de la ville. On pourra cependant regretter que le recueil paraisse parfois trop éclaté dans ses approches et qu’il n’envisage guère la question de l’articulation entre les différents niveaux administratifs. Il est vrai qu’un ouvrage antérieur publié dans la même collection avait traité de la décentralisation des politiques sociales à l’échelon des départements1. Néanmoins quelques développements complémentaires sur ce point auraient été bienvenus. Au total les textes rassemblés ouvrent des pistes de recherche fort intéressantes qui mériteraient d’être reprises par les historiens, en particulier ceux qui conçoivent que l’on puisse relier le passé aux questions d’actualité…

Yannick Marec
1 J.-C. GUYOT, F. VEDELAGO, Les élus et le social, Bordeaux, Éditions de la Maison des Sciences de l’Homme d’Aquitaine, 1993.
Pour citer
Yannick Marec, « Compte rendu de Jean-Claude Guyot et Bruno Hérault (dir.), La santé publique. Un enjeu de politique municipale, 2001 », Le Mouvement Social, n° 212 (juillet-septembre 2005), p. 103-106, et en ligne : http://mouvement-social.univ-paris1.fr/document.php?id=740.
Mise en ligne le 15 mars 2003.
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